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意識障礙促醒中心由神經重癥康復、意識障礙促醒及急危重癥高壓氧救治專家虞容豪主任醫師帶領的團隊組建,主要針對腦外傷、腦卒中、急性腦缺血缺氧、急性一氧化碳等毒物中毒、顱內感染等各種嚴重腦損傷導致的意識障礙的患者,從重癥監護及神經專科救治階段就早期甚至超早期介入,在生命體征監護,或/和需要機械通氣、血液凈化-腎替代等器官功能支持的同時,盡早對患者的意識障礙進行干預,在意識障礙綜合診斷評估的基礎上,實施個體化的意識障礙綜合促醒措施,以期達到使昏迷患者早期蘇醒而不至遷延成為慢性意識障礙,為慢性意識障礙(俗稱“植物人”)在促醒“時間窗”(腦外傷所致為3個月、非腦外傷所致為12個月)爭取更多的促醒機會,并且因重癥醫學科、神經專科、康復醫學科以及高壓氧醫學科等一站式多學科(MDT)救治和康復新模式的實施,而使得患者能及時得到最適宜的治療康復而顯著提高促醒率和改善功能預后。

意識障礙的診斷、評估、治療以及康復管理至今仍是臨床難題。自2004年起,虞容豪主任醫師團隊在國內最早成立昏迷研究組及昏迷促醒單元,2014年與多家大學成立意識障礙聯合研究中心,結合臨床“痛點”進行科研攻關,目前團隊已在意識障礙研究方向上獲國家和地方各級科研課題基金資助共9項,發表SCI及中文期刊論文各20余篇,出版專著3部,獲國家發明專利1項。目前在腦機接口技術檢測意識方面處于國際先進水平,在功能磁共振以及PET\CT診斷評估意識障礙方面達到國內先進水平。2014年起與藝術家團隊-生命力研究共同體合作,將人文藝術引入康復醫學領域,籌建國內首家藝術喚醒室,探索藝術喚醒和全人喚醒療法,在國內首次開展了音樂喚醒治療。至今已累計治療意識障礙患者1600余人,其中腦外傷所致者高達80%以上。曾成功促醒因公負傷成為“植物人”的香港警察朱振國等多名香港同胞,受到省港澳地區主流媒體的廣泛報道和贊譽。十六年間,虞容豪主任醫師團隊積累了意識障礙促醒的豐富經驗,形成了具有國內先進水平的意識障礙診療康復特色技術群。


【治療特色】

一、意識障礙診斷評估

意識障礙的診斷和評估目前仍屬于醫學的難題,虞容豪主任醫師帶領的意識障礙促醒團隊經過16年臨床研究與診療實踐,掌握了目前國際主流的意識障礙診斷評估系列技術,包括意識障礙行為學量表、神經結構與功能影像檢測、神經電生理檢查以及國際前沿的腦-機接口等技術,對患者的意識狀態、意識障礙分類、意識障礙程度以及意識障礙的預后進行評估與判定,動態的評定還可為意識障礙患者的治療康復策略提供依據。

二、意識障礙綜合促醒

意識障礙尤其是病程大于四周的慢性意識障礙的促醒難度很大,尚缺乏特效治療。虞容豪主任醫師帶領的團隊早在2004年就開始進行意識障礙促醒的臨床研究與診療實踐,目前已開展多通道感覺綜合刺激促醒、中西藥物促醒、高壓氧促醒、中醫針灸促醒、神經調控促醒、音樂治療促醒以及視聽藝術促醒等系列促醒治療技術。

1.多通道感覺綜合刺激促醒。

屬于意識康復技術之一。根據中樞神經可塑性理論,采用Rood與PNF等神經康復技術,從視覺、聽覺、味覺、嗅覺、皮膚淺感覺以及本體感覺等通道,持續給予經國際多中心臨床研究證明的系列化、程序化及標準化的促醒刺激,可起到確切的促醒療效。

2.中西藥物促醒。

采用多種合理、有效的中西促醒藥物組合及序貫治療,可以增加意識恢復的機會。

3.高壓氧促醒。

神經重癥導致的意識障礙早期甚至超早期的高壓氧治療可以及時糾正腦部急性缺血缺氧、減輕腦水腫、改善腦細胞供氧,促進部分功能處于功能可逆狀態的細胞功能恢復,通過軸索發生新的側支,建立新的軸突聯系,激活上行網狀激活系統,提高血氧張力,加速側支循環建立,增大氧的彌散距離,改善腦的有氧代謝。具有藥物和其他治療方法無法替代的作用。利用具有重癥監護和救治功能的大型高壓氧艙,對神經重癥患者在器官功能監測以及呼吸機支持的同時,實施早期高壓氧治療,可以發揮挽救損傷的腦組織、改善腦功能以及促醒等作用,顯著改善患者的預后。

4.中醫針刺促醒。

針刺治療選用督脈、心經、心包經穴位,頭面部和四肢末端穴位居多。補益腦髓,增加腦血流量,影響神經遞質水平,刺激上行網狀激動系統,促進意識水平改善。

5.神經調控促醒。

神經調控技術有提高意識水平和認知功能的治療作用,可通過神經調控的方式可以大大提高腦網絡活動水平,加速意識障礙患者的腦功能恢復。意識障礙的神經調控治療俗稱“腦起搏治療”,包括無創神經調控及有創神經調控兩類。

廣州慈惠醫院,ICU重癥康復,重癥康復,康復醫學科

⑴無創神經調控促醒:屬于意識康復技術之一。目前已開展正中神經電刺激、經耳穴迷走神經電刺激、重復經顱磁刺激以及經顱直流電刺激等促醒新技術。推薦早期使用無創的電磁刺激能提高患者大腦皮層的反應性,并有助于作出相應診斷及預后評估。

⑵有創神經調控促醒:現階段有創神經調控是治療意識障礙的有效手段,具有很大的探索空間,在藥物治療、保守康復治療無明確效果的情況下,可考慮予以實施。本院目前已開展脊髓電刺激(SCS)促醒技術,目前正引進深部腦刺激手術(DBS)及迷走神經刺激(VNS)手術促醒技術。

6.音樂治療促醒。

音樂治療能作用于對患者的生理、情緒及行為反應產生作用,音樂元素與溝通可以跨文化激發情緒情感,從而促進腦可塑性,是刺激意識障礙患者大腦活動及促進其康復的一種可行方法,同時音樂治療還可用于意識障礙的評定,權威的MATADOC量表由主要分量表(1.視覺刺激反應、2.聽覺刺激反應、3.音樂刺激意識、4.口頭指令反應、5.覺醒度)、音樂參數和行為反應類型(6.對音樂的行為反應、7.音樂性行為反應)、臨床信息(8.發聲、9.非口語交流、10.選擇、11.運動功能、12.對任務的關注、13.蓄意行為、14.情緒反應)所組成。虞容豪主任醫師團隊2015年起與音樂治療師溫蘊團隊合作,采用共性化和個性化兩種方式,在國內率先開展了意識障礙的音樂促醒治療,取得了較好的療效。2016年還邀請MATADOC量表編制者美國天普大學音樂治療專家Wendy Magee前來學術交流。

7.視聽藝術促醒。

針對當前醫院住院環境單調寂寥、人文關懷不足,以及促醒缺乏人文藝術的專業介入,2014年起虞容豪主任醫師就與藝術家吳超、夏維倫團隊合作,建立了國際上第一個視聽喚醒室,在將藝術治療應用于意識障礙促醒方面進行了有益的嘗試,初步顯示可以加速意識恢復、提高促醒率、改善患者腦功能預后以及有助于恢復患者的生活質量及自身價值,受到了同行及媒體的廣泛關注。

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三、意識障礙相關的重癥康復

意識障礙相關的重癥康復是一個超早期介入的綜合康復治療體系。是在早期康復理念基礎上,進一步突出神經重癥康復的特點,在充分評估患者病情、有效控制原發病及并發癥以及保證醫療安全前提下,盡早選用適宜的康復技術進行神經功能以及其它相關功能的康復治療,對預防并發癥、避免繼發性殘疾、促進功能恢復、縮短住院時間、減少醫療費用、促進患者盡早回歸家庭和社會以及提高生活質量與患者尊嚴有著重要價值和意義。

1.重癥神經康復:

⑴運動康復:在運動功能及肌肉、骨關節功能評定后,根據個體情況進行以下運動康復治療。

①運動功能改善技術:包括良肢位擺放、床上被動體位轉換、關節肌肉被動牽伸;被動四肢及軀干關節活動度維持;床上被動坐位,不同角度體位適應性訓練;電動斜床站立;神經肌肉電刺激。

②肌肉骨關節康復:采用良姿位擺放、積極防治并發癥、肉毒毒素局部注射、物理因子治療以及輔具治療等措施來預防和減輕肌痙攣。通過加強肢體與關節的被動活動以及物理因子治療來預防和改善關節僵直。創傷后血腫的肢體部位應積極抽吸并加壓包扎,對于創傷部位不要盲目進行推拿按摩,以預防和減少骨化性肌炎的發生;對已經并發了骨化性肌炎者,原則上應避免早期對局部進行溫熱治療及刺激,可酌用超短波、超聲波等物理治療因子治療。

⑵吞咽康復:在吞咽功能評定以及口腔衛生管理后,根據個體情況進行以下吞咽康復治療。

①治療性訓練:包括口腔運動訓練、感覺刺激訓練、電刺激治療、說話瓣膜佩戴以及咳嗽和呼吸訓練等。

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②吞咽技術調整:可酌情采用氣道保護手法和姿勢調整。

③針刺、電針治療:針刺和電刺激可興奮咽喉部肌肉,防止失用性萎縮,通過刺激受損部位的腦神經,使其活性增加,反復刺激興奮大腦的高級運動中樞,能幫助恢復和重建正常的反射弧,促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成。

④唾液腺肉毒毒素注射:部分吞咽障礙因唾液分泌過多,容易造成誤吸而導致反復肺部感染,經藥物治療無效者可以在超聲引導下進行唾液腺肉毒毒素注射,療效滿意。

2.重癥呼吸康復:在呼吸功能評定、良肢位擺放以及舒適體位擺放后,根據個體情況進行以下吞咽康復治療。

⑴氣道廓清技術:重癥患者因多種因素損害纖毛-黏液系統和咳嗽能力,導致氣道分泌物潴留,引起氣流受限,增加感染等并發癥的風險。使用氣道廓清技術有效排出氣道內分泌物是預防和治療痰液潴留相關并發癥的基本措施。氣道廓清技術包括肺膨脹技術、氣道振蕩技術、手法輔助咳嗽、機械式吸入呼出裝置(MIE)、氣道內吸引、體位引流(PD)以及早期的被動/主動運動訓練等。

⑵胸廓松動技術:用于胸壁肌群緊張的患者。

⑶呼吸訓練:不同體位下的腹式呼吸和吸氣肌訓練(IMT)等。

⑷物理因子療法:常用的有膈肌起搏儀治療、低中頻電療法可用于呼吸功能障礙、呼吸肌萎縮等;高頻電療法用于呼吸系統感染。

⑸呼吸機脫機訓練:早期脫機訓練可增加脫機成功率,減少并發癥,對改善患者預后有意義。一般用自主呼吸實驗( Spontaneous Breathing Trial,SBT)評估患者自主呼吸能力,常用SBT 方法分為:T-管法、持續氣道正壓(CPAP) 法、低水平壓力支持通氣(PSV)。

⑹音樂治療:針對重癥呼吸疾病患者,通過音樂媒介給予運動音樂呼吸訓練、音樂引導想象等,達到改善情緒、增強肺和免疫功能、調節自主神經、緩解疼痛。主要采用樂器法、歌曲法、音樂聆聽想象法以及音樂運動法等。

(7)血濾機:血濾機是具有多重作用的機器,一是腎替代治療功能,幫助患者達到液體平衡;二是針對膿毒血癥患者,通過血濾方式進行清理體內的致炎因子,改善機體的內環境;三是調節作用,通過外面置換液和血漿進行交換,調節體內的電解質平衡。

四、意識障礙并發癥的防治

意識障礙的并發癥可由腦部損傷、意識障礙以及長期臥床所引起。

1.腦部損傷:

意識障礙患者嚴重的原發性或繼發性腦損傷可導致腦水腫、腦積水、陣發性交感神經過度興奮綜合征(PSH)、中樞性發熱、顱內感染、癲癇、水電解質代謝紊亂等并發癥,采取針對性的預防及治療措施可提高患者生存率、保護腦組織結構與功能、增加促醒機會。

2.意識障礙及長期臥床:

意識障礙患者被迫長期臥床,有可能引發肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成和肺栓塞、體位性低血壓、心肌缺血、肌肉萎縮、關節攣縮、骨質疏松、口腔疾病、胃腸道功能紊亂泌尿系感染以及尿結石等并發癥,對并發癥及時進干預行可改善患者預后。

五、意識障礙的營養治療

意識障礙患者多伴有營養代謝障礙及嚴重吞咽功能障礙而需要管飼飲食,需要根據患者個體情況對管飼飲食途徑進行評估、選擇鼻胃管或鼻腸管置放或微創胃腸造瘺技術,以實施營養支持和治療,為意識和其它腦功能的恢復提供營養支持。

六、意識障礙的專病護理技術

意識障礙患者腦部損傷嚴重、病情重而復雜、并發癥多、患者長期臥床且伴有多系統功能障礙,涉及重癥醫學科、神經???、康復醫學科、高壓氧醫學科等多個專業,護理工作專業性強、工作強度大、需要掌握的操作技術多,一支具有較高專病護理技術的團隊對意識障礙患者的綜合管理十分重要。

HDU病人口腔護理
1.管道護理:

氣管切開或插管導管、口咽通氣管、深靜脈導管、鼻胃管或鼻腸管、胃造瘺管、腦室或腰大池引流管、胸腔引流管、腹腔引流管、膀胱造瘺管等種侵入式管道的專業規范護理,可保證各種管道的正常使用,可減少并發癥及脫管意外事件的發生,為早日安全拔管創造條件。

2.長期臥床并發癥的護理:

專業規范的針對性護理,可預防或減輕長期臥床患者的可能出現的肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成和肺栓塞、體位性低血壓、心肌缺血、肌肉萎縮、關節攣縮、骨質疏松、口腔疾病、胃腸道功能紊亂泌尿系感染以及尿結石等并發癥。

【典型病例】

一、成功促醒頸動脈大出血致呼吸心跳停止的香港警員

朱某某,男,32歲。因執勤時被兇徒刺傷頸動脈大出血后呼吸心跳停止,經現場止血急救及香港某大型綜合醫院救治后脫離了生命危險,但繼續治療一年余后患者意識仍無明顯恢復,被判定為“永久性” 植物狀態,由香港特區政府聯系轉入原廣州軍區總醫院由虞容豪主任醫師團隊負責促醒及進一步康復治療。

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入院時患者意識呈持續性植物狀態(PVS),需經胃造瘺管道進食及服藥、全身肌張力痙攣無法平臥及乘坐輪椅,家屬的康復目標是拔除胃造瘺管、可以自己經口進食以及乘坐輪椅去室外享受新鮮空氣和陽光。經虞主任為首的專家組的集體會診討論,實施了以高壓氧、多通道感覺綜合刺激、中醫針刺以及無創神經調控促醒為主、結合神經康復技術及中西藥物治療的綜合促醒方案。

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經綜合促醒及康復治療,患者意識逐漸恢復、拔除了胃造瘺管、可自行經口進食,可乘坐輪椅外出。患者共住院治療530天,高壓氧治療達302次。康復效果超出家屬預期。患者住院期間,香港政府和警隊高度重視,曾多次派出高級官員前來看望,給虞主任團隊以高度評價。同時香港及本地媒體十分關注,進行了系列跟蹤報道。

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二、成功救治并促醒剖腹產后呼吸心跳驟停的內地產婦

王某某,女,31歲。因剖腹產后呼吸心跳驟停,經香港某著名私立醫院搶救后心肺復蘇成功,但腦未能復蘇仍處于意識障礙狀態。一周后由院方聯系轉由虞容豪主任醫師團隊促醒治療。

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入院時診斷為植物狀態(VS)、急性缺氧缺血性腦病、白塞氏病伴心功能損害。入院后給予生命體征監護、保護及改善心功能針對腦缺血缺氧專病治療、超早期重癥高壓氧救治、早期重癥康復及綜合促醒治療,高壓氧治療共180次。

入院當晚即開始高壓氧治療,5天后意識改善至微意識狀態(MCS),但再發心功能衰竭,轉入ICU并繼續予高壓氧及重癥康復治療。

3周后患者脫離微意識狀態(EMCS)而蘇醒,四肢可輕微活動,但雙目失明、有嚴重認知功能障礙,給予加強神經營養及促智藥物,加強認知及運動功能康復。

2個月后可攙扶下行走,視力和認知功能有所恢復,回當地醫院繼續康復治療。

9個月后隨訪認知功能視力明顯恢復,生活可自理,僅遺有輕度視物模糊及行走欠靈活。

三、成功促醒墜下16樓致嚴重多發傷的輕生男孩

姚某某,男,22歲。因失戀從16樓墜落致腦外傷、多臟器破裂及多處骨折昏迷近2個月,在香港某醫院救治,脫離生命危險但意識未能恢復。慕名轉院求助虞容豪主任醫師團隊進行促醒治療。入院時診斷為特重型顱腦損傷、持續性植物狀態(PVS)。給予綜合促醒及系統神經康復治療,高壓氧治療共100次。

3周后意識明顯好轉,右上下肢可活動。

5周天后蘇醒,可較正確回答提問。

3個月后臨床痊愈出院。

隨訪認知及言語功能恢復,生活自理,僅遺有右下肢行走不便。