慢重癥管理中心由老年重癥救治及慢重癥管理專家郭振輝主任醫師指導,神經重癥康復、意識障礙促醒、急危重癥高壓氧救治專家虞容豪主任醫師,急危重救治專家房巍主任共同帶領的團隊組建。著重針對不同原因的呼吸衰竭、氣管切開術,以及急性重癥卒中、腦外傷(TBI)、重癥多發傷、膿毒癥等所致多器官功能衰竭,經過1至2周的救治,依然脫離不了ICU監護和/或需要機械通氣、血液凈化-腎替代等器官功能支持的患者,在專科綜合評估、器官功能評估和預后預測的基礎上,通過分層管理、個體化臟器功能支持,實施一站式多學科(MDT)治療和康復的新模式。
自2007年起,郭振輝主任醫師、虞容豪主任醫師和房巍主任團隊先后救治老年重癥患者6000多名,管理慢重癥患者2000多名,并使三分之二以上的慢重癥患者脫離器官功能支持而轉出ICU-HDU,積累了慢重癥管理的豐富經驗。
1.綜合評估與分層管理。通過病情嚴重程度,如APACHE、SOFA、Nutric Score,結合患者基礎特征,如衰弱、癡呆、營養狀況,器官功能支持的措施,以及六個月、一年的預后預測,對重癥患者進行綜合評估與分層管理。
2.氣道評估與人工氣道建立。人工氣道建立是慢重癥患者管理的重要基礎,氣管插管、氣管切開建立有效的人工氣道,尤其是經皮鉆孔氣管切開微創新技術的開展,及其新適應證的把握,大大拓展了該技術的應用,為呼吸支持和更早的機械通氣撤離,及其并發癥的預防奠定了良好的基礎。
3.心肺功能評估與呼吸功能支持。采取不同呼吸功能支持,如高流量氧療、無創通氣、有創機械通氣等措施,尤其是無創與高流量呼吸支持新技術的使用,以及規范化呼吸機撤離流程的執行,大大縮短了機械通氣時間,增加了呼吸機脫離的幾率;結合規范的綜合評估與處理,較好地解決了呼吸機難脫機的難題。
4.腎功能評估與血液凈化支持。通過腎功能評估,以確定血液凈化方式、強度和療程,尤其是對急性腎功能損傷(AKI)演變為慢性腎病(CKD)而長期依賴血液凈化,通過血液凈化不同技術的組合,增加AKI-CKD腎功能的恢復和脫離CRRT。
5.胃腸功能評估與營養支持。胃腸功能康復、鼻腸管置放和微創胃腸造瘺技術與腸內營養支持技術的應用,尤其是較早采取臨床急性胃腸損傷(AGI)評估指導腸內營養;同時,對管飼飲食途徑進行評估、選擇與實施,大大提高了重癥、慢重癥的營養達標率。
6.功能狀態評估與干預。慢重癥患者神經內分泌、免疫功能與營養代謝發生深刻變化,同時,其“軀體、認知與心理-精神”功能顯著減退;二者都是慢重癥預后不良的問題所在和臨床盲區。慢重癥的神經內分泌、免疫功能與營養代謝異常既是病情與預后演進的基礎,也是難以脫離ICU監護與器官功能支持的潛在關鍵原因。通過規范動態監測和干預,增加了患者病情緩解、離開ICU監護與器官功能支持的可能性。慢重癥患者“軀體、認知與心理-精神”功能顯著減退是患者長期處于生活能力、生活質量低下的根本,通過規范評估與綜合康復,可顯著改善慢重癥患者的預后。
7.臥床并發癥的評估與防控。慢重癥患者長期處于臥床狀態,因臥床帶來一系列并發癥,其評估、預防與處置是其病情與預后改善的另一關鍵。根據長期臥床所導致的感染、功能廢用、褥瘡、深靜脈血栓、心理憂郁五大并發癥,通過規范評估、制定并實施其防控流程,可有效預防其發生和發生后的臨床轉歸。
8.神經重癥早期高壓氧治療。利用具有重癥監護和救治功能的新型平底大型高壓氧艙,對神經重癥患者在器官功能監測與支持的同時,實施早期高壓氧治療,使神經功能獲得及時、有效的康復。
我院特聘老年重癥救治及慢重癥管理首席專家郭振輝主任醫師,神經重癥康復、意識障礙促醒、急重癥高壓氧救治首席專家虞容豪主任醫師,急危重救治專家重癥醫學科房巍主任,共同帶領的團隊在長期的老年重癥專業救治、慢重癥管理與重癥多學科康復治療過程中,逐漸形成了以下特色。
1.慢重癥概念的提出與分層管理的實施。在老年危重癥患者中,進展為慢重癥的比例居高不下,慢重癥患者的臨床病情、病理生理和救治、康復與預后與重癥早期階段發生了顯著的改變。2012年率先引進與提出臨床PICS(持續炎癥免疫抑制分解代謝綜合征)、慢重癥概念及其分層管理的理念。并結合患者的病情嚴重程度,如APACHE、SOFA、NutricScore;患者的病情特征,如衰弱、癡呆、營養狀況,器官功能支持所需的措施等綜合要素;以及六個月、一年的預后預測,對重癥患者進行綜合評估、分層管理。
2.規范化基礎上的個體化臟器功能支持。慢重癥的臨床核心是危重患者經有效救治后,器官功能仍難以脫離ICU監護與支持。在原發病綜合評估、規范診療的基礎上進行器官功能評估,更新臨床診療觀念,積極應用新技術,實施個體化治療,是規范慢重癥器官功能支持的關鍵。呼吸支持又是慢重癥管理的首要任務,人工氣道建立是其基礎,經皮鉆孔氣管切開微創新技術的開展,及其新適應證的把握,大大拓展了該技術的應用;無創與高流量氧療呼吸支持新技術的使用,以及規范化呼吸機撤離流程的執行,大幅縮短了機械通氣時間與增加了呼吸機脫離的幾率。急性腎功能損傷演變為慢性腎病而長期依賴血液凈化,通過血液凈化不同技術的組合,增加了AKI-CKD腎功能的恢復和脫離CRRT的可能。2012年率先在國內實施臨床急性胃腸損傷(AGI)的評估指導下規范腸內營養的實施,同時,對管飼飲食途徑進行評估與個體化實施,大大提高了重癥、慢重癥營養的達標率。
3.器官功能支持下的神經重癥患者早期高壓氧康復治療。高壓氧是神經重癥腦康復最有效的康復治療手段之一,但神經重癥的危重病情可導致循環、呼吸、消化、腎功能障礙和內平衡穩定失衡等一系列嚴重并發癥。近年來,通過高壓氧艙內器官功能監測與支持條件下,對神經重癥實施高壓氧治療,實現了神經重癥早期的高壓氧治療,使得神經功能獲得最及時、有效的康復。
4.慢重癥發病機理、功能狀態的評估與干預。慢重癥患者神經內分泌、免疫功能與營養代謝發生深度變化,同時,其“軀體、認知與心理-精神”功能顯著減退;二者都是慢重癥預后不良的問題所在和臨床盲區。慢重癥的神經內分泌、免疫功能與營養代謝異常既是病情與預后演進的基礎,也是脫離不了ICU監護與器官功能支持的潛在關鍵;通過規范動態監測和干預,增加了患者病情緩解、離開ICU監護與器官功能支持的幾率。慢重癥患者“軀體、認知與心理-神經”功能顯著減退是長期處于生活能力、生活質量低下的根本;通過規范評估與綜合康復,顯著改善慢重癥患者的預后。
5.慢重癥患者臥床并發癥的防控。慢重癥患者長期處于臥床狀態,而臥床帶來一系列并發癥,其并發癥的評估、預防與處置是其病情與預后改善的另一關鍵。根據臥床感染、功能廢用、褥瘡、深靜脈血栓、心理憂郁五大并發癥,進行規范評估、制定并實施其防控流程,有效預防其發生和發生后的臨床轉歸。