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廣州慈惠醫院重癥醫學科按三甲醫院標準建設,由重癥醫學首席專家郭振輝主任醫師領銜,集三甲醫院重癥醫學專業的優秀專家組成。學科將重癥救治、慢重癥管理、重癥高壓氧救治、重癥康復有機融合,進行一站式多學科救治與康復。是國家老年疾病臨床醫學研究中心協作單位,廣東省第二人民醫院技術支持單位和兩所高校臨床教學基地。


目前,廣州慈惠醫院重癥醫學科包括四個病區,重癥監護病區(ICU)、慢重癥管理病區(CCIU)、意識障礙促醒病區(DOCU)、呼吸機脫機病區(SWU),展開床位40張。重點收治各種急性危重癥,尤其是多器官功能衰竭需要重癥監護和臟器功能支持的患者,以及神經系統、呼吸系統、心血管系統等慢重癥患者。科室擁有高學歷人員六名,碩、博士研究生導師三名,正成為集醫療、康復、教學、科研多學科一體化重癥救治康復平臺。


【學科特色】


科室團隊對重癥感染、重癥患者臟器功能評估與綜合救治具有較豐富的臨床經驗,特別是因嚴重腦損傷所致意識障礙的超早期高壓氧救治與促醒,老年患者臟器功能支持與預后綜合評估,呼吸機依賴有效撤機,重癥救治、慢重癥管理過程中的早期重癥康復,以及高壓氧艙內呼吸機支持下的重癥高壓氧救治,具有鮮明的特色和良好的療效。


能夠開展各項ICU常規診療技術,包括床旁快速血氣分析、床旁快速生化檢測、PICCO血流動力學監測、重癥超聲,中心靜脈導管、PICC導管中線導管置入和輸液港植入,人工氣道建立與管理、機械通氣、經纖維支氣管鏡吸痰與肺泡灌洗、電復律與除顫、血液凈化、可視化鼻腸管置入、經胃鏡胃造瘺術、經DSA或CT引導下胃造瘺術、腸內外營養支持等。


團隊率先在重癥醫學科病房內開展重癥、慢重癥床旁基礎康復、心肺功能康復、神經功能康復、胃腸功能康復等重癥康復技術,明顯縮短呼吸機撤機時間和ICU內住院時間。因腦血管意外、腦外傷、缺血缺氧性腦病等重癥腦損傷并需要機械通氣的患者,可盡早在氧艙內帶呼吸機行高壓氧治療,對于改善腦功能、恢復意識,重建呼吸中樞功能、促進成功撤機具有獨特療效。CCIU對慢重癥患者進行規范、系統管理與康復的同時,注重人文關懷、家屬陪護,讓患者在親情溫暖和鼓勵下完成軀體功能和心理的康復。對可預測的“預后不良”慢重癥患者實施和緩醫療,為慢重癥分層管理增添了新方法。





【治療特色】


重癥康復以改善患者功能障礙為核心,最大限度地維持和恢復重癥/慢重癥患者的機體功能,以提高患者生活能力為目標。重癥康復采取重癥康復與臨床救治同步、早期的康復、漸進的康復、預防性康復以及治療性康復等原則,對重癥/慢重癥患者可能發生的長期臥床/制動并發癥、ICU相關綜合征進行康復預防,對重癥/慢重癥患者已存在的功能障礙進行針對性的康復訓練。重癥康復需要較高的“硬件和軟件”條件,需要重癥醫學科和康復醫學科的高度協作,慈惠醫院采用的是重癥醫學科、康復醫學科以及高壓氧學科等重癥相關學科的一站式多學科(MDT)救治和康復新模式。


一、重癥運動康復技術


1.運動康復:在運動功能及肌肉、骨關節功能評定后,根據個體情況進行以下運動康復治療。

⑴運動功能改善技術:包括良肢位擺放、床上被動體位轉換、關節肌肉被動牽伸、被動四肢及軀干關節活動度維持、床上被動坐位,不同角度體位適應性訓練、電動斜床站立、神經肌肉電刺激。

⑵肌肉骨關節康復:采用良姿位擺放、積極防治并發癥、肉毒毒素局部注射、物理因子治療、中醫康復以及輔具治療等措施來預防和減輕肌痙攣。通過加強肢體與關節的被動活動以及物理因子治療來預防和改善關節僵直。創傷后血腫的肢體部位應積極抽吸并加壓包扎,以預防和減少骨化性肌炎的發生;對已經并發了骨化性肌炎者,可酌用超短波、超聲波等物理治療因子治療。


二、重癥神經康復技術


1.意識康復:

⑴多通道感覺綜合刺激促醒:根據中樞神經可塑性理論,從視覺、聽覺、味覺、嗅覺、皮膚淺感覺以及本體感覺等通道,持續給予系列化、程序化及標準化的促醒刺激,可起到確切的促醒療效。

⑵高壓氧促醒:利用具有重癥監護和救治功能的大型高壓氧艙,對神經重癥患者在器官功能監測與以及呼吸機支持的同時,實施早期高壓氧治療,可以挽救損傷的腦組織、改善腦功能以及促醒。

⑶中醫針刺促醒:針刺治療選用督脈、心經、心包經穴位,頭面部和四肢末端穴位居多。補益腦髓,增加腦血流量,影響神經遞質水平,刺激上行網狀激動系統,促進意識水平改善。

⑷神經調控促醒:神經調控技術可通過神經調控的方式顯著提高腦網絡活動水平,加速意識障礙患者的腦功能恢復。包括無創神經調控及有創神經調控兩類。


①無創神經調控促醒:已開展正中神經電刺激、經耳穴迷走神經電刺激、重復經顱磁刺激以及經顱直流電刺激等促醒新技術。推薦早期使用無創的電磁刺激提高患者大腦皮層的反應性,并作出相應診斷及預后評估。

②有創神經調控促醒:在藥物治療、保守康復治療無明確效果的情況下,可考慮予以實施有創神經調控技術,包括脊髓電刺激(SCS)、深部腦刺激(DBS)以及及迷走神經刺激(VNS)等。

⑸音樂治療促醒:音樂治療能作用于對患者的生理、情緒及行為反應產生作用,音樂元素與溝通可以跨文化激發情緒情感,從而促進腦可塑性,是刺激意識障礙患者大腦活動及促進其康復的一種可行方法。虞容豪主任醫師團隊在國內率先開展了意識障礙的音樂促醒治療,取得了較好的療效。

⑹視聽藝術促醒:2014年起虞容豪主任醫師就與藝術家團隊合作,建立了首個視聽喚醒室,將藝術治療應用于意識障礙促醒,初步顯示可以加速意識恢復、提高促醒率、改善患者腦功能預后以及有助于恢復患者的生活質量及自身價值。

2.吞咽康復:在吞咽功能評定以及口腔衛生管理后,根據個體情況進行以下吞咽康復治療。

⑴治療性訓練:包括口腔運動訓練、感覺刺激訓練、低頻電刺激治療、說話瓣膜佩戴以及咳嗽和呼吸訓練等。

⑵唾液腺肉毒毒素注射:部分唾液分泌過多常規治療無效的患者,可試用唾液腺肉毒毒素注射,以減少唾液分泌、降低誤吸導致的肺部感染風險。

⑶中醫康復:針刺和電針刺激可興奮咽喉部肌肉,防止失用性萎縮,通過刺激受損部位的腦神經,使其活性增加,反復刺激興奮大腦的高級運動中樞,能幫助恢復和重建正常的反射弧,促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成。


三、重癥呼吸康復技術


在呼吸功能評定、良肢位擺放以及舒適體位擺放后,根據個體情況進行以下呼吸康復治療。

1.氣道廓清技術:使用氣道廓清技術有效排出氣道內分泌物是預防和治療痰液潴留相關并發癥的基本措施。氣道廓清技術包括肺膨脹技術、氣道振蕩技術、手法輔助咳嗽、機械式吸入呼出裝置(MIE)、氣道內吸引、體位引流(PD)以及早期的被動/主動運動訓練等。

2.胸廓松動技術:用于胸壁肌群緊張的患者。

3.呼吸訓練:不同體位下的腹式呼吸和吸氣肌訓練(IMT)等。

4.物理因子療法:常用的有膈肌起搏儀治療、低中頻電療法可用于呼吸功能障礙、呼吸肌萎縮等;高頻電療法用于呼吸系統感染。

5.呼吸機脫機訓練:早期脫機訓練可增加脫機成功率,減少并發癥,對改善患者預后有意義。一般用自主呼吸實驗( Spontaneous Breathing Trial,SBT)評估患者自主呼吸能力,常用SBT 方法分為:T-管法、持續氣道正壓(CPAP) 法、低水平壓力支持通氣(PSV)。

6.音樂治療:針對重癥呼吸疾病患者,通過音樂媒介給予運動音樂呼吸訓練、音樂引導想象等,達到改善情緒、增強肺和免疫功能、調節自主神經、緩解疼痛。主要采用樂器法、歌曲法、音樂聆聽想象法以及音樂運動法等。


四、重癥長期臥床/制動的康復預防


重癥/慢重癥患者被迫長期臥床,有可能引發肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成和肺栓塞、體位性低血壓、心肌缺血、肌肉萎縮、關節攣縮、骨質疏松、口腔疾病、胃腸道功能紊亂泌尿系感染以及尿結石等并發癥,對并發癥及時進行康復干預可改善患者預后。


五、重癥營養康復


重癥/慢重癥患者多伴有營養代謝障礙及嚴重吞咽功能障礙而采用管飼飲食,需要根據患者個體情況對管飼飲食途徑進行評估、選擇鼻胃管或鼻腸管置放或微創胃腸造瘺技術,以實施營養支持和治療,為意識和其它腦功能的恢復提供營養支持。


六、重癥康復護理技術


重癥/慢重癥患者病情較重而復雜、并發癥多、患者長期臥床且伴有多系統功能障礙,涉及重癥醫學科、神經專科、康復醫學科、高壓氧醫學科等多個專業,護理工作專業性強、工作強度大、需要掌握的專科操作技術多,一支具有較高專病護理技術的團隊對重癥/慢重癥的綜合管理十分重要。

1.管道護理:氣管切開或插管導管、口咽通氣管、深靜脈導管、鼻胃管或鼻腸管、胃造瘺管、腦室或腰大池引流管、胸腔引流管、腹腔引流管、膀胱造瘺管等種侵入式管道的專業規范護理,可保證各種管道的正常使用,可減少并發癥及脫管意外事件的發生,為早日安全拔管創造條件。

2.長期臥床并發癥的護理:專業規范的針對性護理,可預防或減輕意識障礙及長期臥床患者的可能出現的肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成和肺栓塞、體位性低血壓、心肌缺血、肌肉萎縮、關節攣縮、骨質疏松、口腔疾病、胃腸道功能紊亂泌尿系感染以及尿結石等并發癥。


典型病例

1、成功促醒頸動脈大出血致呼吸心跳停止的香港警員

朱某某,男,32因執勤時被兇徒刺傷頸動脈大出血后呼吸心跳停止,經現場止血急救及香港某大型綜合醫院救治后脫離了生命危險,但繼續治療一年余后患者意識仍無明顯恢復,被判定為“永久性”植物狀態,由香港特區政府聯系轉入原廣州軍區總醫院由虞容豪主任醫師團隊負責促醒及進一步康復治療。


入院時患者意識呈持續性植物狀態(PVS),需經胃造瘺管道進食及服藥、全身肌張力痙攣無法平臥及乘坐輪椅,家屬的康復目標是拔除胃造瘺管可以自己經口進食以及乘坐輪椅去室外享受新鮮空氣和陽光。經虞主任為首的專家組的集體會診討論,實施了以高壓氧、多通道感覺綜合刺激、中醫針刺以及無創神經調控促醒為主、結合神經康復技術及中西藥物治療的綜合促醒方案。

經綜合促醒及康復治療,患者意識逐漸恢復、拔除了胃造瘺管、可自行經口進食,可乘坐輪椅外出。患者共住院治療530天,高壓氧治療達302次。康復效果超出家屬預期。患者住院期間,香港政府和警隊高度重視,曾多次派出高級官員前來看望,給虞主任團隊以高度評價。

同時香港及本地媒體十分關注,進行了系列跟蹤報道。


2、成功救治并促醒剖腹產后呼吸心跳驟停的青年女子王某某,女,31歲。因剖腹產后呼吸心跳驟停,經香港某著名私立醫院搶救后心肺復蘇成功,但腦未能復蘇仍處于意識障礙狀態。一周后由院方聯系轉由虞容豪主任醫師團隊促醒治療。

入院時診為植物狀態(VS)、急性缺氧缺血性腦病、白塞氏病伴心功能損害。入院后給予生命體征監護、保護及改善心功能針對腦缺血缺氧專病治療、超早期重癥高壓氧救治、早期重癥康復及綜合促醒治療,高壓氧治療共180次。

?入院當晚即開始高壓氧治療,5天后意識好為成微意識狀態(MCS),但再發心功能衰竭,轉入ICU并繼續予高壓氧及重癥康復治療。

?3周后患者脫離微意識狀態(EMCS)而蘇醒,四肢可輕微活動,但雙目失明、有嚴重認知功能障礙,給予加強神經營養及促智藥物,加強認知及運動功能康復。

?2個月后可攙扶下行走,視力和認知功能有所恢復,回當地醫院繼續康復治療。

?9個月后隨訪認知功能視力明顯恢復,生活可基本自理,僅遺有輕度視物模糊及行走不利。

3、成功促醒墜下16樓致嚴重多發傷的輕生男子姚某某,男,22歲。因失戀從16樓墜落致腦外傷、多臟器破裂及多處骨折昏迷近2個月,在香港某醫院救治,脫離生命危險但意識未能恢復。慕名轉院求助虞容豪主任醫師團隊進行促醒治療。入院時診為特重型顱腦損傷、持續性植物狀態(PVS)。給予綜合促醒及系統神經康復治療,高壓氧治療共100次。

?3周后意識明顯好轉,右上下肢可活動。

?5周天后蘇醒,可較正確回答提問。

?3個月后臨床痊愈出院。?隨訪認知及言語功能恢復,生活自理,僅遺有右下肢行走不便。